A votre avis?

[Marc]

Bonjour à tous,
un de mes patients, 35 ans, plaquiste, sportif, présente une sciatalgie ( présence d'une hernie discale L5/S1, importante ???)qui a bien répondu au traitement.
Persiste une douleur postero externe de la fosse iliaque gauche, mais sans localisation précise, et une douleur correspondant au territoire du SPE (le nerf péronier commun pour les puristes) face externe segment jambier.
Et là, je bloque, la douleur persiste.

Mais ce qui me gène le plus c'est une amyotrophie globale du membre inférieur gauche (- 4cm cuisse, -3 cm mollet). Le médecin considère cette amyotrophie comme normale, due uniquement à une utilisation moindre du membre. Petite précision qui a son importance, le patient est artisan et par conséquent en activité.

Qu'en pensez vous?

[Mary C]

Est ce que le FABER est symmetrique bilat?

[bernard]

Originally Posted by Marc

Persiste une douleur postero externe de la fosse iliaque gauche, mais sans localisation précise, et une douleur correspondant au territoire du SPE (le nerf péronier commun pour les puristes) face externe segment jambier.
Et là, je bloque, la douleur persiste.

Mais ce qui me gène le plus c'est une amyotrophie globale du membre inférieur gauche (- 4cm cuisse, -3 cm mollet). Le médecin considère cette amyotrophie comme normale, due uniquement à une utilisation moindre du membre. Petite précision qui a son importance, le patient est artisan et par conséquent en activité.

Qu'en pensez vous?

Une EMG montrerait un déficit moteur... Donc l'atteinte est peut-être résiduelle et donc définitive...

[Marc]

Originally Posted by bernard

Une EMG montrerait un déficit moteur... Donc l'atteinte est peut-être résiduelle et donc définitive...

OK, mais pour le médecin, tout est normal .... donc pas d'EMG (j'ai quand même suggéré au patient de voir un neurologue ....)
Ensuite, je suis d'accord avec toi, mais le déficit est GLOBAL, sans territoire marqué, l'asymétrie évidente sans même de mesure. De plus il n'y a aucun déficit moteur ni de gène fonctionnelle .... juste une amyotrophie et deux zones douloureuses sans que l'on puisse en déterminer exactement la localisation, sans déficit sensitif ...
On peut retrouver une amyotrophie globale :
- dans les plexopathies, mais avec hypotonie, aréflexie, anesthésie ...
- dans les signes de début de SLA: Amyotrophie unilatérale + + + ou bilatérale mais nettement asymétrique
- dans des pathologies ischémiques pour lesquelles il peut exister une amyotrophie précoce.

Ma question serait plutôt: avez vous déjà vu ce type de tableau ?

[bernard]

Depuis quand a-t-il mal au dos ?
La date de son premier pépin ?
A mon avis il ne s'en rappelle même plus => atrophie progressive avec parésie minime (il s'est habitué).

Mais il ne faut pas écarter tes hypothèses.

[Marc]

Moi, je m'en souviens
Je l'ai vu l'an passé pour un épisode douloureux traité en une séance d'ostéopathie.
En début de cette année, 10 séances de kiné qui ont réglé sont problème.
Mais depuis juillet la lombalgie a régressé (activité pro possible) mais en laissant ces deux zones douloureuses ... et cette amyotrophie que je n'avais pas remarquée auparavant

A ton avis une hernie L4/L5 légèrement migrée vers le bas peut elle être responsable d'un tel tableau?

[bernard]

Originally Posted by Marc

Je l'ai vu l'an passé pour un épisode douloureux traité en une séance d'ostéopathie.
En début de cette année, 10 séances de kiné qui ont réglé sont problème.
Mais depuis juillet la lombalgie a régressé (activité pro possible) mais en laissant ces deux zones douloureuses ... et cette amyotrophie que je n'avais pas remarquée auparavant

A ton avis une hernie L4/L5 légèrement migrée vers le bas peut elle être responsable d'un tel tableau?

Un ostéo qui ne verrait pas une différence de 4 cm, je rigoles.
Malheureusement une atrophie sévère peut se faire totalement silencieusement et c'est souvent le cas.
A mon avis, ton patient n'a pas bonne mémoire ou plus certainement une mauvaise écoute de son corps...

[xavier]

question : Un test de Lassègue génère t'il la douleur dans le territoire du SPE ?

je dirais que si la réponse est positive... oeuf corse la racine est coincée par une hernie (étage à déterminer) , parfois une déclive 30-35° 7 minutes bassin atttaché permet de diminuer la compression
et si la réponse est négative la douleur est liée à une sursollicitation des chaînes externes, soit par tonus musculaires des muscles internes trop importants et sursollicitation en contrepartie des externes (péroniers, Fascia lata, fessiers) je regarderais bien s'il n'y a pas une raideur du côté des adducteurs, soit par une programmation de retrait du pied en pronation (voir trauma de chute)... ce ne sont que des pistes

[Marc]

Originally Posted by bernard

Un ostéo qui ne verrait pas une différence de 4 cm, je rigoles.

T'ai je dis que l'amyotrophie était ancienne? Il ne me semble pas.

D'autre part, nous avons le cas d'une patiente épisodique (fille d'amis, parisienne aujourd'hui) qui a présenté une telle amyotrophie.
A départ les médecins ont affirmé qu'il n'y avait rien, que c'était Psy ...
Ensuite devant l'évolution ils ont diagnostiqué une myopathie. Biopsies etc ... rien. Ca confirmait le diagnostic psy.

Puis devant l'évolution des signes et surtout devant les incapacités fonctionnelles ils ont cherché du coté neuro.
Résultat SLA!

Alors les amyotrophies d'installation rapide passant soit disant inaperçues aux yeux des ostéos, je me méfie.

PS: l'exploration médicale ne date que de septembre 2008 date de la découverte de la hernie.
La hernie n'a pas empêché l'amélioration importante de la douleur et de l'impotence fonctionnelle.
Encore une fois ce monsieur est plaquiste, lève des charges toute la journée ...
Ce qui persiste ce sont plus des "gènes" que de réelles douleurs ... Sur ce point, je suis d'accord avec Bernard, ce sont d'éventuelles séquelles de lésions nerveuses peut être définitives.
Mais l'amyotrophie? Dans ce contexte que peut elle évoquer?
S'il s'agit d'une compression due à la hernie L4/L5, on ne retrouverait pas une amyotrophie GLOBALE du membre, mais des réflexes perturbés au minimum.
Là nada!

[xavier]

..... j'ai déjà vu des amyotrophies globales d'un membre inf suite à une hernie ... il soulève des charges certes mais ça ne l'empêche pas de compenser, non ?

[bernard]

Originally Posted by Marc

T'ai je dis que l'amyotrophie était ancienne? Il ne me semble pas.

Je ne l'ai pas dit non plus. J'ai souligné quelques mots de ton message mettant en évidence l'apparition rapide de la chose.
Quant à une éventuelle maladie neurologique, les réflexes devraient être aussi perturbés.

Ton malade s'adapte (par la force de son travail) à la situation.

De toute manière, un déficit moteur (visible) doit entrainer une EMG pour un diagnostic différentiel nerf/muscle et rapidement.

[Marc]

Originally Posted by bernard

Quant à une éventuelle maladie neurologique, les réflexes devraient être aussi perturbés.

Ben pour la SLA, souvent, les ROT ne sont modifiés qu'à la période d'état ....

Originally Posted by bernard

De toute manière, un déficit moteur (visible) doit entrainer une EMG pour un diagnostic différentiel nerf/muscle et rapidement.

Nous sommes bien d'accord, raison pour laquelle j'ai conseillé au patient la consultation d'un neurologue, et ce malgré l'avis du généraliste ...

[xavier]

.......bon tu nous tiendras au courant pour les résultats de l'EMG (si EMG il y aura...)...

[Marc]

Originally Posted by xavier

..... j'ai déjà vu des amyotrophies globales d'un membre inf suite à une hernie ... il soulève des charges certes mais ça ne l'empêche pas de compenser, non ?

Xavier, je suis d'accord avec toi il peut compenser, et il compense. Mais pour ce qui est de l'amyotrophie, dans le territoire de la racine concernée, je veux bien, mais là elle concerne des territoires d'autres racines. C'est ça qui me pose problème. J'espère très sincèrement me tromper ...

[bernard]

Originally Posted by Marc

Ben pour la SLA, souvent, les ROT ne sont modifiés qu'à la période d'état ....

Une SLA avec -4 cm d'un coté me semble bien constituée, non ?
De toute façon l'EMG me semble quasi-indispensable...

[seb73]

Dans une Sla on a souvent des fasciculations et je ne pense pas que l'amyotrophie serait globale mais plutôt initialement ciblée :j'ai malheureusement une patiente diagnostiquée il y a peu :initialement elle se plaignait d'une "fatigue" du membre supérieur droit .Quand la neuro la vue pas d'amyothropie et le diagnostique envisagée était un petit AVC.Quand je l'ai vu moi deux mois aprés la neuro) :amyothrophie des intrinséques de la main ,ROT vifs (mb sup droit et deux membres inf) et quand j'ai vu les fasciculations sur son épaule plus de doute .
Marc tu dis qu'il n'y a pas de déficits moteurs :tu veux dire pas de perte de force musculaires?le patient ne se plaint pas de fatigue ou manque de force?

[Marc]

Originally Posted by seb73

Marc tu dis qu'il n'y a pas de déficits moteurs :tu veux dire pas de perte de force musculaires?le patient ne se plaint pas de fatigue ou manque de force?

Le manque de force n'est pas flagrant puisqu'il continue de travailler.
Mais il dit bien qu'il ne se sert pas franchement de ce membre et qu'il prend appui quasi systématiquement sur l'autre .... Il n'a donc qu'une confiance relative et compense.

Pour répondre à Xavier, bien sûr que la hernie peut être incriminée, bien sûr qu'il y a un Lassègue, bien sûr que le travail neuro-dynamique a permis une amélioration très importante de la situation. C'est justement là que ça me pose problème (peut être à tort), car les signes sont maintenant mineurs, alors que persiste ce manque de confiance ...

[bernard]

Guarding ?

[yanicw]

Originally Posted by Marc

Le manque de force n'est pas flagrant puisqu'il continue de travailler.
Mais il dit bien qu'il ne se sert pas franchement de ce membre et qu'il prend appui quasi systématiquement sur l'autre .... Il n'a donc qu'une confiance relative et compense.

Pour répondre à Xavier, bien sûr que la hernie peut être incriminée, bien sûr qu'il y a un Lassègue, bien sûr que le travail neuro-dynamique a permis une amélioration très importante de la situation. C'est justement là que ça me pose problème (peut être à tort), car les signes sont maintenant mineurs, alors que persiste ce manque de confiance ...

Lassègue, oui, mais encore? ROM, symptomatologie provoquée, sensibilisation...Le SLR nous donne des infos, on en a besoin pour t'aider. Un autre neuro dyn test peut être utile pour faire avancer le schmilblick: un slump test!

Ce patient semble maintenir une off-loaded position pour son nerf sciatique.

Que répond le patient à la question: pourquoi n'utilisez-vous pas votre MI?

Quelles techniques neurodynamiques as-tu utilisé? Sliders one ou two ended, tensionners,..?

Comment as-tu reprogrammé?

[Marc]

Originally Posted by bernard

Guarding ?

Je me pose la question ...

[Marc]

Originally Posted by yanicw

Lassègue, oui, mais encore? ROM, symptomatologie provoquée, sensibilisation...Le SLR nous donne des infos, on en a besoin pour t'aider. Un autre neuro dyn test peut être utile pour faire avancer le schmilblick: un slump test!

Ce patient semble maintenir une off-loaded position pour son nerf sciatique.

Que répond le patient à la question: pourquoi n'utilisez-vous pas votre MI?

Quelles techniques neurodynamiques as-tu utilisé? Sliders one ou two ended, tensionners,..?

Comment as-tu reprogrammé?

Originally Posted by Marc

le travail neuro-dynamique a permis une amélioration très importante de la situation.

Le problème n'est pas dans ce que l'ON peut faire pour lui, mais ce qu'IL peut faire pour lui, enfin il me semble ...

[yanicw]

Originally Posted by Marc

Le problème n'est pas dans ce que l'ON peut faire pour lui, mais ce qu'IL peut faire pour lui, enfin il me semble ...

La solution est en lui, ok. La solution doit venir de lui, ok.

Je te demande simplement des infos complémentaires: le traitement et la réponse au traitement peut nous aider à mieux manager les troubles persistants et trouver ce qu'IL peut faire lui.

Après tout, tu nous demandes notre avis...

[Marc]

Originally Posted by yanicw

Après tout, tu nous demandes notre avis...

Oui, sur "une amyotrophie globale du membre inférieur gauche (- 4cm cuisse, -3 cm mollet)".

[yanicw]

oui l'amyotrophie est un trouble persistant...Mais si tu ne veux pas donner d'info...

[xavier]

Originally Posted by yanicw

Que répond le patient à la question: pourquoi n'utilisez-vous pas votre MI?

et là plusieurs solutions , soit le patient se dit "bah mince il a oublié ce que j'avais, ça fait 15 fois que je le vois parce que j'ai mal dans la jambe et lui il me demande pourquoi je m'en sers moins !" et il dira poliment "parce que j'ai mal"

soit il dit "bah non je l'utilise comme l'autre, j'marche pas à cloche pied !"

soit il dit "j'ai eu un épisode de compression discale L5S1 avec probable hernie migrée para médiane homolatérale avec parésthésies séquellaires et probable compensation controlatérale mais la persistance de l'amyotrophie me laisserait vous suggérez que vous pensiasses à une SLA, je vous conseillerais volontiers de me conseiller d'aller consulter un neurologue" .... ces patients là sont malheureusement les plus rares....

[yanicw]

un peu de subtilité...
à la question "pourquoi n'utilisez-vous pas cette jambe?" il aurait pu répondre:

-"quand je l'utilise, j'ai mal" (facile 1pt)
-"quand je ne l'utilise pas, je n'ai pas mal" (plus subtil 2pts)
-"j'ai peur de l'utiliser" (v'là aut'chose 3pts)
-"j'ai peur d'avoir mal en l'utilisant" (et pourquoi? motion is lotion 4pts)
-"je pense que si je ne l'utilise pas, ça ira mieux" (les croyances 5pts)
-"je l'économise pour ne pas qu'elle se fatigue" (capitaliste 6pts)
-j"e n'arrive pas à l'utiliser" (impuissant 7pts)
-"je ne sais plus l'utiliser" (zut 8pts)
-"j'ai pris l'habitude de ne plus l'utiliser" (routinier 9pts)
-"tiens c'est vrai, je ne l'utilise pas, j'avais pas remarqué" (étourdi 10pts)
-....

Il connait peut-être mieux la réponse à cette question que toi ou que moi ...
Dans un audit de séance, j'attirerai l'attention sur l'écoute du patient. Il dit plus que: "j'ai mal", parce qu'avec "j'ai mal", effectivement, on ne va pas très loin. Ces infos aident à évaluer le retentissement fonctionnel, relient la symptomatologie à la réalité du patient et permettent de détecter des freins à la récupération fonctionnelle. Enfin, on peut poser les yellow flags, red flags et green light....

Un peu de subtilité, aucune question n'est idiote.

[Marc]

Originally Posted by yanicw

Enfin, on peut poser les yellow flags, red flags et green light...

red flags, enfin ....

[yanicw]

Originally Posted by Marc

red flags, enfin ....

tu ne sais plus ce que c'est? j'en doute alors pourquoi cette réponse?

Primo pour exprimer son désaccord il y a mieux que les smilies: les mots. Laisse les smilies à tes enfants sur MSN.
Secundo pourquoi est-ce que tu m'allumes?

Tu demandes un avis....?!, ...tu peux toujours chercher des SLA pour expliquer tes échecs, mais le patient ne présente pas les premiers signes d'un SLA, point. Ensuite, c'est un maladie neurologique très courante, son généraliste la connait. Si tu as un doute tu l'envoies voir son médecin: n'étais-ce pas toi qui plaidait pour que chacun reste à sa place????

Tu nous dis "les douleurs persistent, je bloque": mes questions sur le patient et sur le travail neuro-méningée sont justifiées. Bien sûr, on a compris que tu ne veux pas mon avis, et je suis déçu par ce manque d'ouverture...

[xavier]

humm.... Yanic........autant je trouve que la réponse que tu m'as fait était judicieuse et même saupoudrée d'humour, autant ta dernière intervention en réponse aux 3 mots de Marc me fait davantage penser à ma cousine après son hystérectomie quand son mari rentrait dans la maison avec les chaussures

[yanicw]

pardon pour ce cynisme teinté de parano, mais le fond mérite plus que la réponse de Marc, j'attends mieux de lui...
Le fond: l'amyotrophie, les douleurs persistantes et la non utilisation du MI.

P.S.:La SLA est à exclure en présence de troubles sensitifs ou sensoriels, souvenir des cours de neuro (Prof Jesel IFMK ).

[Marc]

Originally Posted by Marc

red flags, enfin ....

Je n'allume rien d'autre qu'un "red flag"!
Je m'étonne simplement que tu ne cites les red flags qu'en fin de message alors qu'ils sont à considérer en tout premier lieu, c'est tout.

Originally Posted by Marc

mais le patient ne présente pas les premiers signes d'un SLA, point.

Que de certitudes ... et sans voir ni connaitre le patient
Ceci dit, je m'inquiète pour lui certainement à tort. La persistance de signes, bien mineurs car il travaille dois je te le rappeler, doit être due à mon incompétence, je l'avoue humblement.

Au fait yanicw, après l'avoir raté en Suisse l'an passé (stage complet), nous devrons attendre 2011 pour voir M Shacklock en France. Alors si tu te sens d'organiser un stage de mobilisations neurodynamiques, je suis preneur ....

[Marc]

Originally Posted by yanicw

P.S.:La SLA est à exclure en présence de troubles sensitifs ou sensoriels, souvenir des cours de neuro (Prof Jesel IFMK ).

"La sémiologie est tout à fait particulière en ce sens qu'elle associe un syndrome neurogène périphérique et un syndrome pyramidal, l'un et l'autre diffus et de développement progressif. Chacun de ces syndromes a, dans cette maladie, des particularités (crampes et fasciculations pour le syndrome neurogène périphérique, absence de trouble sphinctérien et rareté de l'existence d'un signe de Babinski pour le syndrome pyramidal). Ces deux syndromes concourent aux troubles moteurs d'une façon qui peut varier d'un sujet à l'autre et sont "en conflit sémiologique" pour l'état du tonus musculaire, des réflexes ostéotendineux, faisant coexister des signes contradictoires type amyotrophie-fasciculations, syndrome neurogène périphérique et réflexes ostéotendineux diffusés, par exemple. Il faut souligner très fortement également l'absence de tout déficit de la sensibilité au cours de cette maladie."


"- La forme qui débute aux membres inférieurs. Cette forme, qualifiée parfois de pseudo-polynévritique, s'en écarte en fait sensiblement puisqu'elle est, là encore, à début plus souvent unilatéral et que, bien sûr, elle ne comporte pas de trouble sensitif."
http://www.med.univ-angers.fr/cours/neuroD3/sla.htm

Moi je ne suis que petit kiné de campagne, pas neurologue. Alors devant un tableau regroupant paresthésies, hyperalgies transitoires (hernie migrée!), amyotrophie sans déficit de sensibilité, supportable (et ça c'est relatif) mais persistant, je me pose des questions. Le diagnostic exact (autre que lombalgie, bien entendu) ce n'est pas à moi de l'établir!

Happy Xmas

[yanicw]

en attendant, pour infos sur les techniques neurodynamiques:
http://moon.ouhsc.edu/llepak/7223/lecture/admnt.pdf

[bernard]

Originally Posted by Marc

Moi je ne suis que petit kiné de campagne, pas neurologue. Alors devant un tableau regroupant paresthésies, hyperalgies transitoires (hernie migrée!), amyotrophie sans déficit de sensibilité, supportable (et ça c'est relatif) mais persistant, je me pose des questions. Le diagnostic exact (autre que lombalgie, bien entendu) ce n'est pas à moi de l'établir!

Il en est où, ce patient ?

[Marc]

Au même point: pas d'examen programmé, douleur idem ...
La rééducation active, sollicitant son rachis lombaire semble l'aider 2 jours et tout se réinstalle.

[slump]

Originally Posted by Marc

Mais ce qui me gène le plus c'est une amyotrophie globale du membre inférieur gauche (- 4cm cuisse, -3 cm mollet). Le médecin considère cette amyotrophie comme normale, due uniquement à une utilisation moindre du membre. Petite précision qui a son importance, le patient est artisan et par conséquent en activité.

Qu'en pensez vous?

Le patient n'a il pas eu un épisode de sciatique aigue? Où il a évité pendant une semaine de bouger sa jambe gauche...? L'amyotrophie ca vient vite quand on bouge plus un membre...
Sans se formaliser sur l'amyotrophie, si les réflexes sont bons, qu'il n'y a pas de troubles sentivo-moteurs et des réflexes... on peut sans doute parler d'un phénomène plus irritatif que compressif.
si tu as diminué la symptomatologie en faisant du neurodynamique, c'est que tu es sur la bonne voie de travail. On penserait donc que c'est bien sur le nerf où sa racine qu'il faut intervenir... voir continuer à travailler sur le disque... Un patient qui continue à travailler, risque fort de ré-irriter fréquemment la zone (ex: radiculaire) même si tu là lui a déjà soulagée. Ca peut expliquer la persistance de certains symptômes.

Comme disait Yannickw: le slump donne quoi ?
Arrives tu à faire une rotation lombaire segmentaire EOR sur L4L5 sans douleur chez ton patient?

sinon, pour analyser différemment: quand sur 24h, ton patient présente-il le plus de douleur? Ce serait pas le matin au lever? avec un petit mieux après 10 min. ?où alors avec la fatigue le soir? Réveil nocturne?

[Marc]

Désolé, mais pas (encore) revu le patient ....