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Le Petit Prince Forum dédié aux membres francophones

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Old 29-10-2010, 05:44 PM   #1
yanicw
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Bonjour à tous,

Dans certains de mes posts je disais qu'il serait intéressant de poser sur le versant francophone de somasimple, une discussion sur ce qu'est une douleur.
Bien sûr en tant que thérapeute nous avons tous une idée déjà bien avancée sur ce sujet. Mais je pense que de développer nos idées respectives sur ce vaste sujet et de les confronter aux données historiques et scientifiques, peut éclaircir certains tableaux cliniques que nous proposent les nouveaux arrivants.
J'ai glané des informations de ci de là, pour des raisons pratiques je ne citerai pas toujours les sources, que les puristes m'en excusent.



histoire de la douleur

Commençons par les sages de l'antiquité:
Alors que les tribus primitives voient dans la douleur l'oeuvre d'un esprit maléfique, Hippocrate (460-370) comprend que la douleur est une émotion qui viendrait du coeur (siège des émotions) et qu'elle fait partie des maladies. Il pense que la douleur peut être soignée par la médecine.
Hérophile (330-260) par ses dissections propose l'existence d'une voie sensitive nerveuse, et Celse ( I s av JC) pense que la douleur est un signe de l'évolution d'une maladie.
Galien ( II s ap JC) classe les douleurs et les situe dans le cerveau siège des émotions.


Le moyen-âge à suivre...dans la soirée!
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C'est toujours ce qui éclaire qui demeure dans l'ombre. E. Morin
Il n'y a pas de fait en soi. Ce qui arrive est un groupe de phénomènes, choisis et groupés par un être qui les interprète. Nietzsche

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Old 29-10-2010, 10:44 PM   #2
netosteo
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Dans l'historique de la douleur, il ne faut pas oublier le côté "religieux".


Certains échecs cuisants en thérapeutique est la négation des croyances de nos patients.

La douleur est pour certains un moyen de rompre avec le terrestre et d'accèder au divin.
Ex: les Chamans qui devaient mourir (grâce à d'atroces douleurs) pour accèder au monde des esprits et devenir "Chaman" et surtout revenir dans le monde des vivants, car sinon, personne n'en saurait rien ! >source
(d'ailleurs d'un point de vu anatomique, la douleur est liée au plaisir car ce sont les mêmes centres qui gérent ces deux notions au niveau du cerveau (L'hippocampe))


Ne pas oublier que la douleur est aussi (pour certains) une épreuve divine, et certains on eût de gros soucis en oubliant les croyances des autres.

Par exemple:
Dr James Young Simpson.

Ce docteur visionnaire a inventé le concept d'accouchement sans douleur en 1847 (un tampon d'ether sur la bouche de la future maman en plein travail et hop !

Toutes les vieilles grenouilles de bénitiers se sont révoltées car ce Dr semble avoir agit contre les saintes écritures:

«Tu enfanteras dans la douleur.» (voir la génèse de la Bible) ont hurlés les bonnes dames du Curé.

le Dr James Young Simpson a eut l'heureuse répartie suivante:
«Dieu, voulant donner une compagne à Adam, fait tomber sur lui le sommeil pour lui prendre une côte et refermer la chair.» et compara avec Humour "Dieu" au premier anesthésiste de cette profession.



De même chez nos ami(e)s musulman:
«Que jamais je ne te perde, ô divine douleur, brûlure de l'âme, plus précieuse que l'eau, toi sans qui nous ne serions que du bois mort.» (Djamal al-Dimal Roumi, fondateur du soufisme au XIIIe siècle.)

Bref la religion accepte la douleur comme étant un concept normal dans la vie d'un être humain, car voulu par Dieu lui même.

Et se plaindre de sa douleur n'est pas acceptable, vu que ces douleurs sont d'origine divine...

Ce qui pose de vrais problèmes d'expression de la douleur chez nos patients car le vocabulaire de la douleur est aussi très pauvre à cause de cet état de fait dû notre culture judéo chrétienne.... car il ne faut pas se plaindre quand on ne peut pas faire autrement.... Montaigne en était un farouche partisan, mais si il avait pu traiter autrement et sans risque son calcul rénal par une autre méthode plus efficace que le stoïcisme, je pense qu'il l'aurait fait !


Mais heureusement, ces points de vu d'un autre temps changent progressivement dans les mentalités..... et la douleur est de moins en moins acceptée.

Source:
http://www.lexpress.fr/informations/...ur_614131.html

http://www.stmi.org.tn/docs/VIII%20c...leuretcult.htm

http://fr.wikipedia.org/wiki/Chamanisme
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Old 30-10-2010, 12:20 AM   #3
yanicw
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Merci netosteo, je compte bien développer tout ça... étape par étape, la partie historique de ce petit exposé nous permet de poser les bases d'une définition actuelle. On peut déjà voir se dessiner un aspect culturel de la douleur et ses influences sur les croyances et les attentes de nos patients.


Pour finir sur l'antiquité, Galien définit des douleurs caractéristiques de chaque organe, elles montrent l'organe qui fait mal. Les stoïciens eux proposent d'endurer la douleur, elle serait un phénomène naturel, il faut s'y résigner. Les épicuriens prétendent que la douleur vient quand le plaisir s'arrête.

Le moyen-âge...
L' Occident est dominé par le christianisme. On recherche le salut de l'âme et la rédemption des pêchers. La douleur est un châtiment de Dieu qui peut mener au paradis comme le Christ souffrant sur la croix. Supporter sa douleur est un don de Dieu. Compassion et charité vont de paire avec la souffrance des mortels.
La torture permet une rédemption par la douleur, douleur utile pour dire enfin la vérité...
Pendant ce temps, les arabes avec Avicenne reprennent des principes hellénistiques et étudie la douleur comme un signe et elle fait partie d'une symptomatologie témoignant d'une pathologie.

Demain, j'enchaîne avec la Renaissance, on avance morceaux par morceaux.
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A la Renaissance (15-16 s.):

Le corps, mis à mal au Moyen-Age, est réhabilité par les arts et l'architecture.
Les sciences s'organisent, les religions se révoltent. Les philosophies se recentrent sur l'homme avec l'humanisme. Les chirurgiens apparaissent, les chimistes s'en mêlent: opium, laudanum, éther, ... On peut citer Paré: " Chacun blêmit au seul mot de douleur, Le coeur du médecin sait ce que la raison ignore".

Début de l'âge classique (17 s):

Descartes met la raison au dessus de la nature: "la douleur fait arriver à la conscience la vie intérieure du corps qui autrement resteraient cachées au malade et au médecin." . La douleur confirme à l'âme son existence. Sa vision est dite mécanique, Agression tissulaire puis stimulation d'un récepteur, puis transmission influx électrique dans un zone de la douleur dans le cerveau. On peut s'arrêter un petit peu sur cette notion car c'est une vision qu'on rencontre encore aujourd'hui. il me semble important de détecter cette croyance chez nos patients car elle est vectrice de nombreux nocebos. Certes il existe des capteurs et des nerfs véhiculant des messages électriques mais lors des fIRM on constate que plusieurs zones sont en activité lors d'une expérience douloureuse. Il n'existe pas UNE zone spécifique de la douleur. La théorie de Descartes ne fonctionne pas non plus dans le cadre des douleurs fantômes et chez les traumatisés médullaires. Une douleur peut en effet survenir en l'absence de nociception.
Un livre référence sur Descartes et les neurosciences: " l'erreur de Descartes" de Damasio
http://www.amazon.fr/Lerreur-Descart.../dp/2738103030


à suivre...
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Old 31-10-2010, 02:15 AM   #5
yanicw
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Descartes:



Quote:
Âme - Corps - Douleur -

Doctrine de l'union

Méditations métaphysiques, méditation VI, Garnier T. II, p. 492 - 493


Or il n'y a rien que cette nature m'enseigne plus expressément, ni plus sensiblement, sinon que j'ai un corps qui est mal disposé quand je sens de la douleur, qui a besoin de manger ou de boire, quand j'ai les sentiments de la faim ou de la soif, etc. Et partant je ne dois aucunement douter qu'il n'y ait en cela quelque vérité.
La nature m'enseigne aussi par ces sentiments de douleur, de faim, de soif, etc., que je ne suis pas seulement logé dans mon corps, ainsi qu'un pilote en son navire, mais, outre cela, que je lui suis conjoint trés étroitement et tellement confondu et mêlé, que je compose comme un seul tout avec lui. Car, si cela n'était, lorsque mon corps est blessé, je ne sentirais pas pour cela de la douleur, moi qui ne suis qu'une chose qui pense, mais j'apercevrais cette blessure par le seul entendement, comme un pilote aperçoit par la vue si quelque chose se rompt dans son vaisseau ; et lorsque mon corps a besoin de boire ou de manger, je connaîtrais simplement cela même, sans en être averti par des sentiments confus de faim et de solf. Car en effet tous ces sentiments de faim, de soif, de douleur, etc., ne sont autre chose que de certaines façons confuses de penser, qui proviennent et dépendent de l'union et comme du mélange de l'esprit avec le corps.
Outre cela, la nature m'enseigne que plusieurs autres corps existent autour du mien, entre lesquels je dois poursu vre les uns et fuir les autres. Et certes, de ce que je sens différentes sortes de couleurs, d'odeurs, de saveurs, de sons, de chaleur, de dureté, etc., je conclus fort bien qu'il y a dans les corps, d'où procèdent toutes ces diverses perceptions des sens, quelques variétés qui leur répondent quoique peut-être ces var étés ne leur soient pomt en effet semblables 1. Et aussi, de ce qu'entre ces diverses perceptions des sens, les unes me sont agréables, et les autres désagréables, je puis tirer une conséquence tout à fait certaine, que mon corps (ou plutôt moi-même tout entier, en tant que je suis composé du corps et de l'âme) peut recevoir diverses commodités ou incommodités des autres corps qui l'environnent.
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Old 31-10-2010, 06:14 PM   #6
yanicw
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Les errances de Descartes, philosophe et mathématicien fourvoyé dans les sciences par sa “méthode”.

Du XIXe siècle jusqu’au milieu du XXe siècle, les Français auront fait de ce qu’ils appellent le cartésianisme un héritage sacré, un totem du narcissisme national. Le meilleur emploi de la raison est une de ces exceptions culturelles garanties aux héritiers francophones des Lumières, satisfaits de l’utiliser comme excuse absolutoire quand ils ratent en pensant bien. Dans les années 1960, la mode change. En triturant Marx, Nietzsche, Freud et quelques autres, les philosophes que l’on pourrait baptiser postmodernes élaborent un discours nouveau et excitant, néfaste au héros national. À travers leurs écrits, la raison devient impuissante ou se voit réduite au rang de vicieux instrument de domination. Le rationalisme et l’individualisme prônés par Descartes sont au mieux des pièces de musée, et la science qu’il a fait avancer est, si l’on en croit Garaudy, la “science agressive, qui, en quatre siècles, a détruit la nature”.
Descartes vaut mieux que ces clichés et d’abord par son aventure existentielle. Elle impressionne tous ceux qui sont nombreux à l’avoir étudié depuis que l’Abbé Adrien Baillet, en 1691, a publié sa première biographie. Né en 1596 dans les jardins de Touraine, René Descartes mourra en 1650, après s‘être rendu en Suède, “au pays des ours, entre les rocs et les glaces”, victime de la rudesse de l’hiver. Il avait cédé à l’invitation pressante de Christine, qui, à 24 ans, était alors au zénith du pouvoir royal qu’elle exerçait depuis ses 18 ans avec une redoutable efficacité. Brillante, curieuse, polyglotte, elle aimait s’entourer d’intellectuels européens, ses “bibliothèques vivantes”. Elle était persuadée que “hors de là, ce sont pour l’ordinaire de fort pauvres gens dans la pratique du monde et des affaires”, et préféra, pour Descartes, lui faire écrire des vers pour ses ballets plutôt que d‘écouter les leçons d’une philosophie qu’elle trouvait sans intérêt. Trois siècles plus tard, c’est encore une femme, Fanny Ardant, férue de la sociologie de l’anarchie avant de devenir une actrice appréciée, qui éclaire crûment le personnage quand elle remarque, dans une interview, que “l’anarchiste c’est l’homme qui avance masqué et que dire je suis anarchiste est une contradiction dans les termes”. Elle reprend à son compte la devise de Descartes : “Larvatus prodeo”, j’avance masqué. Le philosophe Descartes qui vit, agit, écrit comme bon lui semble, fait fi de toute carrière comme de toute appartenance, représente l’authentique anarchiste, paisible et original puisqu’il croit au Dieu dont il pense démontrer l’existence. L’aisance de sa famille lui donne la liberté vis-à-vis de l’argent, le seul qu’il ait touché de sa vie étant, paraît-il, un doublon alloué pour son engagement comme volontaire aux Pays-Bas. Célibataire aimant le beau sexe, pratiquant la religion catholique dans des pays protestants sans ostentation ni prosélytisme, il apparaît amoureux de solitude, détaché des honneurs, suffisamment non conformiste pour publier en français, et être compris des femmes vis-à-vis desquelles, pas plus que vis-à-vis des gens du peuple, il ne cultive un sentiment de supériorité. La vie du philosophe individualiste est si peu celle d’un pharisien que l’on donne tort à la reine Christine et que l’on accepte volontiers que, dans le livre d’Alain Laurent Du bon usage de Descartes écrit pour le tricentenaire de sa naissance, y soit traité de la force d‘âme et de la maîtrise de soi, du contentement de soi ou de la générosité.
Mais il faut bien admettre que Descartes, à la différence de Galilée ou de Harvey, n’est pas un opératif assidu, les mathématiques mises à part où performance et compétence vont de pair. Avec ses thuriféraires du XIXe siècle et ses contempteurs du XXe, il fait partie de la même lignée d’intellectuels adeptes de l’humanisme, cette conception qui, “s’opposant au mysticisme, place le salut de l’homme dans l’homme lui-même”. Pour ces philosophes, le jeu de l’esprit propre à l’homme, source de la raison qui s’exprime et se communique par le langage, conduit aux certitudes qui fondent et légitiment le pouvoir de dire le vrai, ce pouvoir capable de rassembler les foules en quête d’illusion groupale, de la bonne pensée. Il n’est pas si facile aux naïfs du moment de suspecter que ces certitudes ne sont que manipulations rhétoriques d’un imaginaire politiquement, éthiquement et sexuellement correct, à un moment donné, dans un groupe donné. Descartes aura des certitudes d’autant plus solides qu’il s’accorde les qualités intellectuelles exceptionnelles dont il ne voit pourvus ni ses prédécesseurs ni ses contemporains. Il se sait élu de Dieu depuis l‘âge de 23 ans lorsqu’il servait dans l’armée du duc de Bavière campée au bord du Danube. Dans la nuit du 9 au 10 novembre 1619, “le feu lui prend au cerveau” et il se voit désigné pour chercher, en lui-même, “la vérité étant en nous comme le feu dans le silex”, toutes les sciences, “qui ne sont qu’une”. Pour remercier Dieu de lui avoir confié cette oeuvre, Descartes, en 1624, se rend en pèlerinage en Italie à Notre-Dame de Lorette. Et il remplit sa mission en publiant, en 1637, à Leyde, en français, sans nom d’auteur, le Discours de la méthode pour bien conduire sa raison et chercher la vérité dans les sciences plus la dioptrique, les météores et la géométrie qui sont des essais de cette méthode.
(…)
Descartes, à l’inverse de Galilée ou de Pascal, ne pense pas que le savant doive se soumettre à la nature, se dépouiller de tout parti pris pour écouter la leçon de l’expérience. Pour lui c’est l’esprit humain, l‘âme raisonnable, qui est la source de la vérité. Dogmatiste intrépide, c’est à partir de là qu’il pense pouvoir démontrer l’existence de Dieu alors que pour Pascal c’est le coeur de l’homme, tout incapable de vertu et de bonheur que soit l’homme, qui Le sent, et non la raison. En séparant l’Homme du reste des animaux, ce n’est pas au matérialisme que Descartes oppose l’esprit, mais bien au reste du vivant, à ce monde distinct du monde inanimé même s’il en procède, que l’on verra beaucoup plus tard comme géré par une multitude de galaxies neuronales qui créent l’information nécessaire à la continuation de la vie et des génomes. Descartes, libéré de toute illusion groupale, n‘échappe pas pour autant à la réalité animale de l’Homme lorsque, par exemple, il devient le père d’une petite Francine, conçue, selon lui, le dimanche 15 d’octobre de l’an 1634, à Amsterdam, avec Hélène, la servante attirante. Francine devait mourir à cinq ans dans les bras de son père “lui laissant par sa mort le plus grand regret de sa vie”. Car, commente Adrien Baillet, “la philosophie n‘étouffe pas la nature”.
Pendant longtemps la parole, une des singularités d’Homo, a simplement servi à rassembler la tribu en communiquant l’imaginaire propre au bon groupe rassemblé par son idiome. Elle rend ainsi plus subtils les rapports des hommes entre eux, sans modifier de manière décisive un destin lié aux inventions du feu, des armes et des outils, ces artefacts qui rassemblent en eux-mêmes une bonne partie du thesaurus transmissible. Homo, à la fois corps et esprit, constitue, de par le jeu d’un ensemble neuronal, une unité cognitive et affective qui crée et pilote l’information venue de l’extérieur et de l’intérieur du corps, assurant ainsi sa survie passagère, son existence, et celle de l’espèce. Mais dès le moment où l‘écriture et la figuration permettent le stockage et la—manipulation de l’information, le développement de la logique argumentaire et de la rationalité mathématique est lancé, et Descartes y contribue avec bonheur. Il ne s’ensuit pas que la rationalité soit capable, à elle seule, des mêmes succès quand elle s’attache à élucider la réalité du vivant et, en particulier, le fonctionnement du cerveau qui soutient la raison. Pour que le cerveau humain puisse comprendre son propre fonctionnement, il faut passer de ceux qui pensent et disent à ceux qui observent et décrivent le système neuronal propre à l’Homme, capable de faire naître un sens dans le monde multiforme du vivant et dans le feu d’artifice de l’univers matériel tels qu’on les observe. Lorsque Descartes sépare, chez l’Homme, l‘âme du corps, et qu’il distingue l’Homme du reste des animaux, on peut l’accuser de servir de référence glorieuse à tous ceux qui font comme si l’on pouvait comprendre les comportements humains à travers les harangues. Il amorce en fait la longue série d’alibis que la philosophie fournira aux exploiteurs des anathèmes, des indignations, des rectitudes éthiques. Il annonce la longue lignée des champions de la rhétorique couvrant d’opprobre, en les taxant de scientisme et de réductionnisme tous ceux qui tentent d’approcher le vivant, les comportements dans leur réalité matérielle et échappent ainsi aux palinodies des intellectuels, des héritiers de la scolastique d’un passé aboli. Il conforte les certitudes des bien-penseurs qui, enfermés dans leur structure mentale, à partir de valeurs et de principes “intangibles”, loin de toute référence à l’expérience, veulent avoir raison, toujours et définitivement. On ne peut, en revanche, faire grief au Tourangeau de ne pas avoir accompli le travail qui allait demander trois siècles à des opératifs curieux avides de savoir, et faire taire les bavards.
Source :
De retour de Babel : Une histoire biosophique de l’humanité (page 131 et 132)
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Old 31-10-2010, 06:27 PM   #7
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La vision de Descartes de la physiologie de la douleur:
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Old 31-10-2010, 07:39 PM   #8
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Pendant les Lumières (17-18 s), la science se sépare de la religion; les mécanistes (la douleur est mécanique), les animistes (la douleur vient de l'âme) et les vitalistes (la douleur est un signe de l'énergie vitale) se confrontent.
Au 19 s, l'anesthésie connaît un essor. Chloroforme, hypnose, morphine, protoxyde d'azote, cocaïne, novocaïne... . Freud, même s'il est criticable sur bien des points, ouvre la voix du subconscient.
Au 20 s, on comprend que la prise en charge des patients douloureux chroniques doit être poly-factorielle.
En 1965, Wall et Melzac émettent la théorie du gate control, véritable révolution dans les sciences de la douleur. Ils valident l'existence d'une inhibition descendante. Cela confirme que la douleur n'est pas une entrée dans le système. La nociception est modulable à la corne postérieure de la moelle et dans le SNC. La douleur est une résultante (sortie du système). Mais cette conception connaît des limites à expliquer les douleurs chroniques étendues, les douleurs du membre fantôme et celles des traumatisés médullaires.

à suivre
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Old 02-11-2010, 08:38 AM   #9
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Une petite présentation de Melzac:
http://www.youtube.com/watch?v=KRFanGInvlc
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Old 02-11-2010, 09:43 PM   #10
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Merci donc, à Melzac et Wall, de nous avoir sortis du système cartésien. Bienvenue dans la complexité du monde neural.

La douleur n'est pas la réponse directe à un stimulus. La douleur n'est pas un simple système d'alarme.

Les contrôles segmentaires décrits en 1965:
portillon fermé
portillon forcé
portillon renforcé
( schémas médecine.univ-lille2 )
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Old 02-11-2010, 10:04 PM   #11
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Ce modèle nous incite à aller jusqu'au bout de l'hypothèse: "La douleur est dans le cerveau, pas ailleurs!" nous dira Melzak. L'impact de cette théorie est énorme car il permet à beaucoup de techniques de comprendre pourquoi elles fonctionnent (quand elles se posent au moins la question). On voit poindre à l'horizon la neuro-psycho-immunologie...qui affole nos besoins de simplifications. Il faut donc un nouveau modèle plus pertinent, toujours plus complexe, intégrant toutes les données.

...années 90...

Le voici:
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Old 02-11-2010, 10:39 PM   #12
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Nous allons aborder la deuxième partie de notre discussion sur le neuromatrix de Melzac.
Mais avant, pour conclure avec l'aspect historique de la douleur, un mot sur les religions:

Quote:
Religion catholique (jusqu'à 1957) : la douleur permet de se rapprocher de Dieu, de gagner son Ciel.
Religion protestante : la douleur est un malheur universel qu’il faut guérir soi-même.
Religion juive : la douleur est reliée au mal et elle autorise la révolte et le soin.
Religion musulmane : la douleur est une fatalité qu’il faut endurer et accepter.
Religion bouddhiste : la douleur est indissociable de la vie, elle permet la purification d’actions mauvaises accumulées dans la vie (antérieure ou présente).
Religion hindouiste : la douleur permet de retrouver la pureté originelle et d’achever les cycles de réincarnation
http://www.psychiatriemed.com/textes...ice-lorin.html
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arnokin
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:clap 2:
vivement la suite
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Melzack décrit la neuromatrice comme ...

Quote:
... un réseau, dont la distribution spatiale et les liens synaptiques sont issus des gènes pour être sculptés plus tard par les entrées sensorielles,... Les boucles thalamocorticales et limbiques qui comprennent la neuromatrice divergent pour permettre des analyse parallèles dans les différentes parties et convergent pour permettre des interactions entre les différents produits sortants.
Un flux constant d'informations entre dans le système nerveux centrale. Ces informations sont filtrées et modulées par la neuromatrice qui leur appose une neurosignature. On peut dire que l'information est un thème musical, on l'entendra différemment suivant la manière dont on le joue rock ou jazz.
Les entrées convergentes sont multiples aussi bien les expériences passées, les facteurs culturels, l'état émotionnel, les connaissances, les régulateurs du stress et le système immunitaire que les entrées sensorielles immédiates.

Il y a 3 sous réseaux entrants:
- la composante sensori-discriminative (réseau somatosensoriel)
- la composante affective-motivationnelle (réseau limbique)
- la composante évaluative-cognitive (réseau thalamocortical)
On retrouve aussi les influences du système neurovégétatif, de la lutte contre le stress et une modulation par le système immunitaire. Ces entrées sont soit phasiques (brèves) soit toniques (longues).

Une fois la neurosignature apposée l'information analysée peut donner une perception de la douleur (ça y est on l'a trouvé!) et les programmes d'action en découlent aussi bien sur le plan moteur (volontaire et involontaire) que sur les réactions immunitaires et les agents de régulation du stress.
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Pour confirmer:
Fear reduction in patients with chronic pain: a learning theory perspective.
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Old 06-11-2010, 01:11 AM   #16
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La douleur n'est pas une blessure: les degrés d'une expérience douloureuse ne peuvent être confondu avec un évènement délétère dans les tissus cutanés ou osseux. Les qualités d'une expérience sont générées dans le cerveau. Les structures centrales attribuent aux évènements des neurosignatures, l'expérience devient multidimensionnelle. Le bio-médical devient du bio-psycho-social. Les cartes neurales s'organisent par neuroplasticité et le darwisme neural impose ses règles. La réponse à une stimulation (les sorties de la matrice) est plus ou moins renforcée (conditionnement) et donne lieu à des comportements observables pendant que d'autres disparaissent.

Les schémas d'action (à l'exception de qques réflexes comme le triple retrait par ex) apparaissent après analyse détaillée et modulée dans les différents neuromodules. . Le système dans un processus cyclique continu teste ainsi les schémas d'action possibles suivant les circonstances. Cependant, dans ce processus, les entrées et les sorties sont synthétisées simultanément, en parallèle pas en série. Cette caractéristique permet un flux constant de schémas d'action qui préforme l'expérience. On peut mieux comprendre les perceptions de mouvements du membre fantôme. Même en l'absence d'entrée, les sorties persistent.

Le rôle du stress et de ses agents régulateurs est aussi compris dans la neuromatrice. Un relargage excessif et constant de cortisol, une surcompensasion du système immunitaire ont clairement un lien avec la douleur et on peut en supposer un avec les maladies auto-immunes. Le mot de stress est galvaudé, il faut revenir à mon avis à sa traduction (stress = contrainte, pression) pour appréhender cette composante chez nos patients.

Le modèle biologique prend le dessus sur le modèle mécanique. On peut citer les médiateurs, transmetteurs et autres facteurs biologiques susceptibles de stimuler les nocicepteurs (on les intégrera plus tard dans la partie mécanisme de la douleur):

- FACTEURS SECRETES PAR LES CELLULES IMMUNES
. cytokines
. enkephalines
. endorphines

- AGENTS VASCULOTROPES
. kinines
. 5 HT
. NO

- LESION TISSULAIRE
. bradykinine
. 5HT
. H+
. Prostaglandines

- FACTEUR DE CROISSANCE DU NERF (N.G.F.)

- FACTEURS NEUROGENIQUES
. neurokinines
. galanine
. somatostatine

- STIMULI
. Mécaniques
. Thermiques

- INFLUENCES SYMPATHIQUES
. NPY
. noradrenaline
. prostaglandines

La neuromatrice a été une révolution dans la compréhension de la douleur. Elle participe au changement de paradigme en cours. La subjectivité entre dans la définition de la douleur, qui n'est plus un réflexe.

Définition de la douleur:

Quote:
la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles ou décrites en termes de telles lésions.
à suivre ...
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Default Mc gill évaluation subjective de la douleur

Melzac (1975, 1987, 2005) a crée un questionnaire pour évaluer la composante subjective de la douleur:
Le McGill pain questionnaire:
Attached Images
File Type: gif mcgill.gif (6.5 KB, 10 views)
Attached Files
File Type: pdf McGillPainQuestRevisited2005.pdf (491.8 KB, 16 views)
File Type: pdf mcgill1.pdf (22.9 KB, 12 views)
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Le McGill pain questionnaire a été adapté et traduit en français par François BOURREAU:
le questionnaire douleur de Saint Antoine ou QDSA


En complément: "Evaluation de la douleur, l'adulte."
Attached Files
File Type: pdf StAntoine.pdf (40.3 KB, 21 views)
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Un autre modèle Bio-psycho-social mérite aussi notre intérêt: Mature Organism Model de Gifford.

voici la discussion de Diane à ce sujet:
http://www.somasimple.com/forums/showthread.php?t=3147

C'est un excellent outil pour expliquer au patient (et parfois aux médicaux...) le fonctionnement d'un système à entrées et sorties.
Gifford met l'accent sur les réponses combat/fuite par rapport à l'environnement. Les agents régulateurs du stress prennent une part prépondérante dans la physiologie douloureuse. (voir les miniatures)




Pour conclure cette partie, on doit retenir quelques notions-clés sur la définition d'une douleur:

- la douleur est une expérience subjective complexe.

- pour éprouver une douleur, la nociception n'est ni nécessaire ni suffisante.

- le contexte d'un évènement influence sa perception par l'individu.

- la douleur met en jeu des réflexes de survie face à une menace potentielle ou acquise.

- douleurs et schémas d'action (contractions musculaires volontaires et involontaires par exemple) sont des sorties du système.

- les informations recueillies par le système nerveux sensitifs sont multiples.



Nous allons voir maintenant les mécanismes de la douleur,...

à suivre
Attached Images
File Type: jpg MOM2.1.jpg (29.5 KB, 11 views)
File Type: jpg Fig2.2.jpg (30.7 KB, 8 views)
File Type: jpg Figure2.3.jpg (35.3 KB, 6 views)
File Type: jpg Fig2.4.jpg (41.9 KB, 6 views)
File Type: jpg Fig2.5.jpg (23.0 KB, 6 views)
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La douleur est parfois classifiée en terme de durée: aigüe, subaigüe et chronique. Cette classification détermine souvent la prise en charge. Le problème est qu'elle se substitue à l'interprétation des signes et des symptômes comme si durée, site douloureux et structures en jeu étaient confondus.

Il semble plus intéressant pour le praticien d'orienter le traitement suivant le mécanisme douloureux. Les études attestant que nombre de déficiences anatomiques sont asymptomatiques nous invitent à nous méfier du modèle posturo-structurel-biomécanique.
Se recentrer sur la physiologie de la douleur permet d'éviter bien des écueils. A quoi bon s'obstiner sur un conflit sous-acromial, une calcification, une faiblesse musculaire... quand ces déficiences existent sans douleur ou atteinte fonctionnelle? S'intéresser à la douleur permet un ancrage à la réalité du patient, décrypter ses différentes composantes maximise la spécificité individuelle du traitement. Plutôt que de rejeter toute subjectivité de la douleur comme si elle venait parasiter l'analyse, on se doit d'obtenir un maximum d'informations du patient; elles sont le reflet du fonctionnement de son système nerveux sensitif. En traçant les différents mécanismes de la douleur parmi les informations collectées, on pourra choisir les tests qui nous semblent appropriés et affiner la prise en charge.

Gifford compare l'expérience douloureuse à une cascade de dominos, chaque processus entraînant le suivant. Nous allons voir ces différents dominos mais il faut garder à l'esprit que pour réinitialiser un circuit de dominos, il ne suffit pas d'en redresser un seul.
Le point commun à tous les mécanismes est le système nerveux, la douleur fait toujours intervenir le système nerveux sensitif, des terminaisons libres aux projections corticales.

( J'en profite ici pour rappeler quelques notions fondamentales:
- le système nerveux est continuité mécanique et chimique.
- il représente 2% du corps et consomme 20% de l'O2
- 70 km de câblage! )

à suivre le mécanisme de nociception...
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Old 12-11-2010, 05:20 PM   #21
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Default nociception

Une douleur nociceptive fait intervenir les terminaisons nerveuses périphériques en rapport avec une stimulation mécanique ou chimique des tissus les englobant. Pour faire mal un tissu doit être innervé par les fibres A delta et/ou les fibres amyélisées C. Les fibres C sont polymodales, elles réagissent à différents stimuli (chimique, thermique et mécanique). Les fibres A beta peuvent elles aussi devenir nociceptive mais cela demande des changements dans le SNC.

Le processus commencerait aux niveaux des canaux ioniques en fonction de leur ouverture ou fermeture. Les terminaisons libres sont étendues dans tout le corps (moins dans les muscles) mais 1/3 d'entre elles sont dites silencieuses et restent stables durant la vie mêmes si elles sont inutilisées. Les stimuli activant ces canaux peuvent répartis en trois catégories: chimique, thermique et mécanique.

Les stimuli chimiques sont grossièrement appelés la soupe inflammatoire. Lors d'un traumatisme, des agents médiateurs sont libérés par les tissus endommagés (prostaglandine, sérotonine, H+, bradikinine,...). Ces médiateurs vont faciliter la dépolarisation et diminuer le seuil d'excitation des terminaisons nerveuses. Les récepteurs seront sensibilisés c'est l'hyperalgésie primaire. Elle permet une arrivée de cellules nécessaire à la restoration des tissus et fait partie du processus de guérison. Elle constitue un premier niveau d'apprentissage en sensibilisant le site blessé au niveau local.

Les fibres C sont plus du double des fibres A, elles ne possèdent pas les qualités de rapidité que ces dernières (vitesse fibres C = 1% vitesse fibres A). Leur rôle est de transmettre une information lente (disto-proximale) concernant des processus progressifs (coup de soleil par exemple). Mais elles transmettent aussi des messages efférents à visée trophique. Elles contiennent de la substance P (SP) et de la calcitonine gene related pepitide (CGRP). Ces neurotransmetteurs vasoactifs peuvent être sécrétés aussi bien à la corne postérieure que dans les tissus cibles. Ces fibres sont donc à l'origine des inflammations neurogènes et encouragent une activité inflammatoire immune par ses potentiels anti-dromiques (proximo-distale). Le système nerveux sympathique peut lui aussi favoriser une activité inflammatoire par stimulation de l'activité des médiateurs pro-inflammatoires et en sensibilisant les nocicepteurs.
On peut rencontrer une stimulation avec une inflammation minimale comme une chute du pH et une ischémie.
La nociception mécanique est furtive, elle est de la responsabilité des fibres A et de canaux ioniques mécano-sensibles.
Quand une acidose tissulaire et une nociception mécanique persistent dans le temps, une réponse inflammatoire s'organise.


cliniquement:

Nociception avec schéma inflammatoire :
- rougeur, chaleur, oedème
- douleur aiguë et dommage tissulaire
- relation de cause à effet entre stimulation et réponse douloureuse
- la douleur peut exister en journée mais empire au matin et durant la nuit
- elle peut faire partie d'un schéma neurogène qui contribue à l'inflammation dans la zone innervée
- les anti-inflammatoires sont efficaces

exemples: entorses de cheville, déchirure musculaire, arthite...

Nociception par acidose et ischémie:
- symptomatologie aggravée par des postures prolongées et des activités inhabituelles
- amélioration rapide après quelques mouvements (le plus souvent en direction opposée)
- symptomatologie de fin d'activité ou après cumul d'activité
- faible réponse aux anti-inflammatoires
- pas de rapport avec un traumatisme

exemple: posture prolongée, migraine,...



source: the sensitive nervous system D. Butler


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Old 12-11-2010, 09:32 PM   #22
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yannicw

(et pas yannickw ou même yannick)

tes post sont vraiment interressant

pourrais tu nous faire un dossier PDF téléchargeable(lorsque tu auras fini)
il me tarde de pouvoir intégrer cette discussion ou ce dossier dans ma bibliothèque

merci encore pour ton travail
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Old 12-11-2010, 11:33 PM   #23
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Merci pour les encouragements!

J'espère que le style n'est pas trop lourd, j'essaie de donner un max d'information avec peu de mots.
Le sujet est encore très vaste...

à suivre le mécanisme neurogène périphérique...
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Old 13-11-2010, 09:22 AM   #24
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yannicw

(et pas yannickw ou même yannick)

tes post sont vraiment interressant

pourrais tu nous faire un dossier PDF téléchargeable(lorsque tu auras fini)
il me tarde de pouvoir intégrer cette discussion ou ce dossier dans ma bibliothèque

merci encore pour ton travail

Arnokin m'enlève les mots de la bouche j'adore cette historique avec les aspects sociaux-religieux qui sont encore valables aujourd'hui pour de nombreux patients.

Vivement le PDF pour le télécharger illico sur l'ordi
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Old 21-11-2010, 03:57 AM   #25
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Default mécanismes neurogènes périphériques

La douleur neurogène périphérique est en rapport avec une dysfonction du système nerveux somatosensitif périphérique.


La compression nerveuse périphérique...

Seddon classifie les niveaux d'atteinte du système nerveux périphérique:

1. La neurapraxie est le premier niveau d'atteinte, il consiste en une solution de continuité avec une altération de la conduction sans destruction anatomique. Le pronostic est excellent mais la sidération nerveuse peut être importante et impressionnante.

2. L'axonometsis est le second niveau d'atteinte, il consiste en une ischémie sévère (sténose du nerf). Elle est caractérisée par l’arrêt de la continuité axonique avec arrêt de la conduction jusqu’à ce que la régénération se produise. La dégénérescence wallérienne empêche toute conduction axonale. Elle comporte la désintégration de l’axone au niveau de chaque fibre, qui contraste avec la conservation de la gaine de Schwann.
La régénération débute quelques heures après la section, intéresse l’ensemble du segment d'aval et ainsi que quelques millimètres du bout proximal jusqu’au 1er noeud de Ranvier. Après 96 heures, le bout proximal de la fibre nerveuse envoie des bourgeons de repousse vers ces tubes. Les bourgeons sont attirés par des facteurs de croissance produits dans les tubes par les cellules de Schwann, à la condition que la distance de séparation ne soit pas trop longue. C'est ainsi que les fibres nerveuses repoussent dans les tubes neuraux et finissent par parvenir au muscle cible qu'elles réinnervent. Si les bourgeons de repousse sont trop éloignés des tubes neuraux une réparation chirurgicale peut améliorer les chances de réinnervation. Lorsque les deux tranches de section sont affrontées par une suture, les ramifications névritiques provenant du bout proximal sont attirées par les « gaines vides » du bout distal : les néo-axones progressent ensuite dans ces gaines à la vitesse de un à deux millimètres par jour. Des erreurs d'aiguillage sont responsables de la qualité imparfaite de la récupération et sont d’autant plus nombreuses que le siège de la lésion est haut situé ; il ne faut pas que le délai de réinnervation soit trop long, car les muscles dénervés trop longtemps se sclérosent, en l'absence d'affrontement des tranches nerveuses, la prolifération de tissu conjonctif de voisinage s'oppose à la progression des néo-axones qui prolifèrent sur place et sont à l'origine d'un névrome.

3. Le neurotmésis est le troisième niveau d'atteinte, section physiologique du nerf avec arrêt de la conduction, il y a une interruption histologique complète (axone+tubule). Dans le cadre d'une ischémie, on observe une nécrose extensive ; le nerf est mort, la myéline est fragmentée, mais reste en place, non phagocytée. Il y a disparition des éléments cellulaires, en particulier des cellules de Schwann. Le degré d’atteinte du nerf est souvent parallèle au degré d’atteinte du muscle.

On peut voir aussi la classification de Sunderland:


Quote:
Classification de Sunderland:


stade lésions stade de seddon correspodant
  • stade I Axone intact Neurapraxie
  • stade II Section de l’axone mais continuité des enveloppes. Axonotmésis
  • stade III Tube endoneural lésé mais gaine fasciculaire intacte. Neurotmésis
  • stade IV Gaine fasciculaire lésée mais épinèvre intact. Neurotmésis
  • stade V Section complète du nerf. Neurotmésis

L'élongation nerveuse...


Lorsque l’étirement reste modéré, n’aboutissant pas à la rupture, mais dépassant la limite élastique, les lésions observées comportent :
- une démyélinisation segmentaire,
- une segmentation moniliforme des axones,
- une fibrose interstitielle plus ou moins prononcée.

sources:
http://campus.neurochirurgie.fr/spip.php?article408
http://www.univmed.fr/ehm/UserFiles/...que%202007.pdf



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Ces classifications médicales ne satisfont pas totalement les thérapeutes manuels. Nous avons vu déjà l'importance de glisser vers le modèle bio-psycho-social. Dans ce but, il nous faut faire un décryptage des mécanismes douloureux. Les classiques classifications médicales sont de bons indices diagnostic et prognostic, mais pour appréhender le mécanisme neurogène périphérique, il nous est nécessaire d'aller plus loin...

Commençons par la biomécanique:

Les contraintes mécaniques exercées sur le système nerveux périphérique influent la stabilité fonctionnelle du nerf. Il doit s'adapter en permanence à son environnement en préservant ses fonctions et sa nutrition. N'oublions pas qu'un axone peut mesurer jusqu'à un mètre de long... pour une cellule!

voici un excellent article à ce sujet:

Quote:
Structure and Biomechanics of Peripheral Nerves: Nerve Responses to Physical Stresses and Implications for Physical Therapist Practice

The structural organization of peripheral nerves enables them to
function while tolerating and adapting to stresses placed upon them by
postures and movements of the trunk, head, and limbs. They are
exposed to combinations of tensile, shear, and compressive stresses
that result in nerve excursion, strain, and transverse contraction. The
purpose of this appraisal is to review the structural and biomechanical
modifications seen in peripheral nerves exposed to various levels of
physical stress. We have followed the primary tenet of the Physical
Stress Theory presented by Mueller and Maluf (2002), specifically, that
the level of physical stress placed upon biological tissue determines the
adaptive response of the tissue. A thorough understanding of the
biomechanical properties of normal and injured nerves and the
stresses placed upon them in daily activities will help guide physical
therapists in making diagnoses and decisions regarding interventions.

[Topp KS, Boyd BS. Structure and biomechanics of peripheral nerves:
nerve responses to physical stresses and implications for physical
therapist practice. Phys Ther. 2006;86:92–109.]
http://ptjournal.apta.org/content/86/1/92.full.pdf+html

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Default AIGS

  • La fibre nerveuse est souvent considérée comme une autoroute avec des potentiels se déplaçant de manière unidirectionnelle. On pense toujours à ses qualités de conduction (conduire un message) mais on connaît mal ses qualités de transduction (coder un message).
  • On observe des Abnormal Impulse Generating Site (AIGS). Ces sites génèrent des impulsions ectopiques spontanées qui se propagent dans le sens orthodromique vers le ganglion de la racine dorsale (DRG) mais aussi dans le sens antidromique vers les terminaisons. Par relargage de substances vasoactives, on observe une inflammation neurogène et des troubles sensitifs dans les territoires innervés. On peut parler d'hyperalgésie primaire sans nociception. Ils apparaissent tout le long de l'axone mais aussi au niveau de la DRG.
  • Les axones sont en renouvellement permanent. Les canaux ioniques ont une durée de vie de quelques jours. Ce remodelage assure la plasticité membranaire en faisant varier le nombre et les spécificités des canaux ioniques suivant les besoins. Les fibres amyélinisées laissent plus de place à leur surface pour les canaux, ce qui augmente la probabilité d'y rencontrer un AIGS.
  • Un stimulus mécanique peut activer un AIGS par recrutement des canaux mécanosensibles: on peut évoquer une réponse par une palpation, un mouvement actif, un test neurodynamique,... Le froid stimule préférentiellement les fibres C, le chaud les fibres A. Une ischémie ou une hypoxie déclenchent aussi des AIGS.
  • Les cytokines et d'autres molécules pro-inflammatoires activent également des décharges ectopédiques. Il y a donc une implication possible du système immunitaire.
  • Une douleur neuro périph peut donc exister sans bloc de conduction. Or, le monde bio-médical dans lequel nous exerçons, ne consolide l'hypothèse neurogène que dans le cadre d'une altération de l'électrophysiologie. Il nous appartient dans le diagnostic différenciel de mieux cerner la physiologie nerveuse et d'évaluer une composante neurogène dans nos tableaux cliniques. (avec les tests neurodynamiques par ex)

à suivre...

source: the sensitive nervous system D. Butler
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Default gros plan sur le ganglion de la racine dorsale

Situés entre chaque vertèbre, les DRG sont les corps cellulaires sensitifs, ils sont situés sur une branche latérale de l'axone à la différences des somae moteurs qui eux sont situés dans la corne antérieure de la moëlle. Ils ont longtemps été sous-estimés réduits au rang d'usine métabolique du neurone. Mieux analysées aujourd'hui (depuis une vingtaine d'années en fait), Butler les définit comme le mini-cerveau de la périphérie dans le sens où ils sont à l'origine des changements fonctionnels rencontrés dans de nombreuses pathologies. Les canaux ioniques présents à leur surface modifient le niveau d'excitabilité du neurone périphérique.
Ces noyaux sont hautement plastiques et sont très sensibles aux substances présentes dans le sang (l'adrénaline par exemple) et aux substances inflammatoires qui pourraient être présentes dans son environnement.
Imaginons un instant ce qui pourrait se produire si un traumatisme se produit à proximité de telles structures... chute à plat dos, coup du lapin, ....
Mais il arrive que de telles structures soient blessées sans qu'il y ait de souffrance. Si le mécanisme délétère se fait progressivement et que le cerveau n'identifie pas de danger, il n'y aura aucune douleur...


à suivre

source: explain pain Butler Moseley
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Default symptômes et signes cliniques de la doul neuro périph

Les symptômes sont en rapport soit avec une hyperactivité soit une hypoactivité des nerfs périphériques:
- l'hyperactivité: présence d'AIGS entraînant douleur, brûlure, sensation de froid, sensation de grouillement, de durcissement ou de picotement
- l'hypoactivité: présence d'un bloc de conduction entraînant une perte de sensation ou une sensation de faiblesse.

La topographie des symptômes:
- dans une partie ou tout le dermatome
- localisée sur le trajet nerveux
- sur un tronc nerveux (en ligne ou en bande)

Les types de symptômes représentent un large spectre, de très localisés comme un point gachette à très étendus comme une dysfonction radiculaire. Le plus courant, la brûlure, est rapport avec une nerf superficiel et la sensation de crampe pour un nerf plus profond. Globalement toute paresthésie doit nous faire penser à une implication du SNP. Toutefois, une description trop extravagante renvoie à une dysfonction neuro centrale.
Ne négligeons pas non plus une composante motrice en terme d'hyperactivité musculaire (surprogrammation de protection, trigger point) ou terme d'hypoactivité musculaire (faiblesse, amyotrophie) qui doit nous inciter à vérifier l'état du SNP.
Les douleurs nocturnes aussi sont en rapport avec une symptomatologie neuro périph.

La douleur peut apparaître sur le mode on/off en fonction d'un mouvement du nerf (tension ou glissement) ou des tissus environnants (ouverture, fermeture). Mais la douleur peut aussi être stable (DRG +++) ou spontanée. L'état de stress favorise l'apparition de symptômes lors d'une implication du système nerveux sympathique.


sources: the sensitive nervous system D. Butler

Clinical indicators of ‘nociceptive’, ‘peripheral neuropathic’ and ‘central’mechanisms of musculoskeletal pain. A Delphi survey of expert clinicians Keith M. Smart , Catherine Blake , Anthony Staines , Catherine Doody


à suivre...
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Nous allons bientôt étudier les mécanismes centraux.
En attendant voici une présentation sympa sur la douleur et le mouvement:
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Merci beaucoup.

Caro
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Old 17-03-2011, 03:09 AM   #32
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voici qui devrait vous intéresser sur les mécanismes centraux:
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